Справка военно-врачебной комиссии о годности (негодности) к военной службе в Вооруженных Силах Российской Федерации

Приложение N 2 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в Вооруженных Силах Российской Федерации (пп. 85, 86, 110, 145, 146, 151, 156, 162, 213, 224, 225, 227, 234, 239, 240, 243, 246, 248)

       Угловой штамп
военно-медицинского учреждения
(военно-врачебной комиссии)

СПРАВКА N ______

"__" __________ 200_ г.
военно-врачебной комиссией ___________________________________
(наименование комиссии)
по направлению ___________________________________________________
________________________________________________ освидетельствован
(указать должностное лицо, дату,
номер документа)
1. Фамилия, имя, отчество ____________________________________
__________________________________________________________________
2. Дата рождения ___________________, в Вооруженных Силах РФ с
(день, месяц, год)
__________________________________________________________________
(месяц, год)
3. Воинское звание ___________________________________________
4. Занимаемая должность _____________________________________,
специальность _____________________________________________
5. Войсковая часть ___________________________________________
6. Поступил на военную службу:
а) по призыву ________________________________________________
(указать военный комиссариат (город, район,
__________________________________________________________________
субъект Российской Федерации), день, месяц, год)
б) по контракту ______________________________________________
__________________________________________________________________
(указать, с кем и когда (день, месяц, год) заключен
контракт о прохождении военной службы)

Оборотная сторона справки

7. Заключение ВВК:
а) Диагноз  и  причинная  связь   увечья   (ранения,   травмы,
контузии), заболевания ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
б) категория годности к военной службе (годность к  службе  по
военной специальности, др.):
На основании статьи _____ графы _____  расписания  болезней  и
ТДТ   (приложение   к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,
утвержденному Постановлением  Правительства  Российской  Федерации
2003 года N 123)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель комиссии ________________________________________
(указать воинское звание, подпись,
инициал имени, фамилия)

Секретарь комиссии ___________________________________________
(указать воинское звание, подпись, инициал
имени, фамилия)

М.П.

Почтовый адрес комиссии ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Примечание. Номер справки соответствует порядковому номеру, под которым освидетельствованный записан в книге протоколов заседаний военно-врачебной комиссии.

Источник - Приказ Минобороны России от 20.08.2003 № 200 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)